Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 25 september 2019, SKGZ201801800

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Toegewezen
Datum uitspraak: 25 september 2019
Datum publicatie: 18 oktober 2019

Verzoeker heeft bij de ziektekostenverzekeraar aanspraak gemaakt op vergoeding van de te Münster uitgevoerde enkeloperatie en de bijbehorende opname. De Nederlandse en de Duitse arts hebben uiteenlopende indicaties gesteld. Daarnaar gevraagd heeft
het Zorginstituut kenbaar gemaakt dat hij niet beschikt over de deskundigheid om achteraf vast te stellen wie van de twee artsen de juiste diagnose heeft gesteld.
De commissie overweegt dat de overgelegde MRI geen uitkomst lijkt te bieden, en dat van de behandelend artsen alleen de Duitse arts daadwerkelijk 'in' de enkel van verzoeker heeft gekeken. Daarom moet aan zijn oordeel doorslaggevende betekenis worden toegekend en gaat de commissie uit van de juistheid van dit oordeel.
Verzoeker heeft daarom aanspraak op vergoeding van de kosten van de in Duitsland verrichte ingreep en de daarbij behorende opname. De ziektekostenverzekeraar moet in dit verband overgaan tot tarifering. Als de daadwerkelijke kosten hoger zijn dan de uitkomst van de tarifering, moet de ziektekostenverzekeraar aan verzoeker een (aanvullende) vergoeding verlenen tot maximaal het bedrag dat de zorg in Nederland zou kosten. Daarnaast moet de ziektekostenverzekeraar aan verzoeker het entreegeld van € 37,-- vergoeden.