Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 5 februari 2020, SKGZ201901491

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Gedeeltelijk toegewezen
Datum uitspraak: 5 februari 2020
Datum publicatie: 6 februari 2020

Verzoeker heeft twee nota's (van het ziekenhuis en de apotheek) ter declaratie ingediend bij de ziektekostenverzekeraar voor de door hem in Irak genoten medische zorg. De vergoeding hiervan is in eerste instantie door de ziektekostenverzekeraar afgewezen omdat verzoeker kopieën van de nota's had ingediend. Verzoeker heeft daarna de originele nota's ingestuurd, waarbij hij ook twee andere nota's van het ziekenhuis en de apotheek heeft gevoegd.
De ziektekostenverzekeraar heeft meerdere verschillen geconstateerd tussen de twee nota's van het ziekenhuis, en ook tussen de twee nota's van de apotheek. Nadat hij onderzoek had verricht, heeft de ziektekostenverzekeraar de twee nota's als frauduleus aangemerkt.
De commissie concludeert dat niet is komen vast te staan dat verzoeker in januari 2019 twee nota's ter declaratie heeft ingediend bij de ziektekostenverzekeraar die niet waarheidsgetrouw waren. Dit betekent nog niet dat deze nota's dus wèl waarheidsgetrouw zijn. De commissie kan dit laatste niet vaststellen, omdat de nota's in een vreemde taal zijn gesteld en een vertaling hiervan ontbreekt.
De commissie concludeert voorts dat niet zonder twijfel kan worden gesteld dat verzoeker de (voorwaardelijke) opzet had de ziektekostenverzekeraar te misleiden. De ziektekostenverzekeraar moet daarom binnen veertien dagen na dagtekening van het bindend advies een deel van de getroffen maatregelen ongedaan maken. Dit betreft de opname van de persoonsgegevens van verzoeker in het interne Incidentenregister, de melding van deze opname bij het Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit van het Verbond van Verzekeraars, het verhalen van de onderzoekskosten ten bedrage van € 175,--, en de beëindiging van de verzekeringsovereenkomst. Voor de laatste maatregel geldt dat dit alleen gebeurd als verzoeker binnen veertien dagen na dagtekening van het bindend advies aan de ziektekostenverzekeraar meedeelt dat hij deze ongedaan wil laten maken. De ziektekostenverzekeraar moet daarnaast het entreegeld van € 37,-- aan verzoeker vergoeden. De commissie wijst het meer of anders gevorderde af.