Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 2 september 2020, SKGZ201902630

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Afgewezen
Datum uitspraak: 2 september 2020
Datum publicatie: 7 september 2020

Partijen verschillen van mening of verzoekster aanspraak heeft op een PGB vv. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat de geneeskundige context van de geïndiceerde zorg ontbreekt. Hiermee is verzoekster het niet eens. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar op basis van zijn verzekeringsvoorwaarden niet is gehouden de indicatie van de indicerend wijkverpleegkundige zonder meer te volgen. De ziektekostenverzekeraar mag beoordelen of de geïndiceerde zorg behoort tot de aanspraak verpleging en verzorging zoals bedoeld in de zorgverzekering. In dat verband is het aan hem na te gaan of het zorg betreft zoals verpleegkundigen die plegen te bieden en of sprake is van een geneeskundige context. De commissie overweegt dat in dit geval een geneeskundige context ontbreekt, en voorts dat de geïndiceerde zorg, gelet op het zorgplan, lijkt voort te vloeien uit de passiviteit van verzoekster, die het gevolg is van haar psychische problematiek. Bij de gevraagde zorgverlening ligt de nadruk op begeleiding. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag dan ook terecht afgewezen. Dat de eerdere aanvragen van verzoekster voor een PGB vv wel door hem zijn toegekend, maakt dit niet anders. Niet is gebleken dat deze eerdere aanvragen en de in dat verband gestelde indicaties identiek zijn aan de voorliggende.