Verzoekster heeft in 2019 een oogheelkundige behandeling ondergaan. De kosten van deze ingreep bedragen totaal € 313,--. De ziektekostenverzekeraar heeft besloten aan haar een vergoeding toe te kennen van € 255,17 (gemiddeld tarief (€ 170,11) + 50%). Verzoekster vordert thans dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden een hogere vergoeding te verlenen.
Verzoekster heeft bij de ziektekostenverzekeraar een restitutiepolis afgesloten. Op grond van artikel 2.2. Bzv heeft zij aanspraak op volledige vergoeding, tenzij het tarief dat wordt gedeclareerd in de Nederlandse marktomstandigheden niet passend is te achten.
Omdat door de wetgever niet is bepaald hoe exact invulling moet worden gegeven aan artikel 2.2. Bzv heeft de commissie een methode voor de bepaling van het ‘marktconforme tarief’ voor medisch specialistische zorg vastgesteld. Deze is uiteengezet in de tussenuitspraak van 4 december 2019 (GcZ, 4 december 2019, 201901150). Hieruit volgt dat het hoogste in de berekening betrokken tarief uit Open Dis-data voor de behandeling als basis voor de berekening heeft te gelden. Omdat de tarieven voor restitutieverzekerden hoger kunnen liggen, is een opslag van toepassing. Deze is voor 2019 vastgesteld op 5,4%. De NZa heeft de commissie bericht dat "het 90e percentiel voor het zorgproduct 070601015, jaar 2019, € 185,--" is. De commissie heeft de opslag berekend. Deze bedraagt € 9,99. Het totale tarief komt daarmee op € 194,99. Nu dit lager is dan de reeds door de ziektekostenverzekeraar toegezegde vergoeding van € 255,17 betekent dit dat de ziektekostenverzekeraar niet gehouden is verzoekster een hogere vergoeding te verlenen.

Volledig document openen (pdf)