Verzoekster maakt aanspraak op autologe lipofilling van de borst. Aanspraak bestaat als sprake is van een (verzekerings)indicatie in de vorm van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking. De commissie oordeelt dat een aantoonbare lichamelijke functiestoornis bij verzoekster niet aan de orde is. Van verminking kan worden gesproken in geval van (i) een volumedefect van de borst dat een minimale diameter heeft van twee centimeter en een diepte van twee centimeter, en dat ligt in het decolleté, of (ii) een volumedefect van de borst dat een minimale diameter van vijf centimeter en een diepte van twee centimeter heeft en dat ligt in het niet-functionele gebied. Het Zorginstituut heeft de commissie meegedeeld dat op basis van de foto's niet kan worden beoordeeld of wordt voldaan aan de voorwaarden. Voor de ziektekostenverzekeraar is dit niet anders. Toch is de ziektekostenverzekeraar op basis van dezelfde foto's tot de conclusie gekomen dat verzoekster niet voldoet aan de voorwaarden. Omdat verzoekster de ingreep al heeft laten uitvoeren is de situatie zoals deze vóór de behandeling bestond niet meer te beoordelen. Daarom moet worden nagegaan of verzoekster voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat zij ten tijde van de aanvraag voldeed aan de voorwaarden. De commissie oordeelt dat dit het geval is. Gelet op de door de plastisch chirurg ingediende aanvraag had het op de weg van de ziektekostenverzekeraar gelegen zich niet uitsluitend te baseren op de voor de beoordeling niet toereikende foto's, maar iedere mogelijke twijfel weg te nemen door verzoekster op te roepen op het spreekuur van de medisch adviseur. Dat de ziektekostenverzekeraar dit heeft nagelaten komt voor zijn risico.

Volledig document openen (pdf)