Combinatiepolis. Behandeling door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Gewogen gemiddeld gecontracteerd tarief is bepalend voor de hoogte van de vergoeding. Terugvordering dubbel uitgekeerde declaratie terecht.

Verzoeker is bij de ziektekostenverzekeraar verzekerd op basis van een combinatiepolis. Voor een bij verzoeker uitgevoerde ingreep heeft de zorgaanbieder bij de ziektekostenverzekeraar twee declaraties ingediend. Nadat de ziektekostenverzekeraar beide conform de polisvoorwaarden had vergoed, heeft de zorgaanbieder de ziektekostenverzekeraar één creditnota gestuurd. Hierop heeft de ziektekostenverzekeraar eenmaal het aan verzoeker uitgekeerde notabedrag teruggevorderd. De commissie oordeelt dat dit terecht is.
Ter zake van de andere nota bestrijdt verzoeker de hoogte van het uitgekeerde bedrag. De commissie oordeelt dat aan verzoeker de juiste vergoeding is verleend. Op basis van de verzekeringsvoorwaarden wordt bij een niet-gecontracteerde zorg het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. Dit bedrag is aan verzoeker
vergoed.

Volledig document openen (pdf)