Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 15 juni 2022, SKGZ202101575

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Afgewezen
Datum uitspraak: 15 juni 2022
Datum publicatie: 20 juni 2022
Recht op PGB vv vervallen door afgifte Wlz-indicatie. Verzoekster had de ziektekostenverzekeraar hierover moeten informeren.

Verzoekster heeft al enkele jaren een PGB vv. Nadat haar gezondheidssituatie verslechterde, heeft zij met ingang van 11 juni 2021 een Wlz-indicatie gekregen. De ziektekostenverzekeraar heeft de uren waarop verzoekster recht had, naar rato berekend, en is tot de conclusie gekomen dat 152 uren en 35 minuten teveel zijn gedeclareerd en door hem vergoed. Hij vordert daarom een bedrag van € 3.585,71 van verzoekster terug. Verzoekster leeft van een minimuminkomen en komt hiermee in de financiële problemen. Zij heeft de commissie daarom gevraagd te bepalen dat zij het bedrag niet aan de ziektekostenverzekeraar hoeft terug te betalen.
De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek. In het reglement is bepaald dat de budgethouder in staat moet zijn het PGB vv te beheren. Verzoekster declareerde 50% meer, zodat zij kon voorzien dat zij, op die voet doorgaand, in de laatste maanden van het jaar van zorg verstoken zou blijven. Dit klemt te meer nu in het reglement is bepaald dat de aanspraak op het PGB vv vervalt als een Wlz-indicatie wordt gesteld en dat de verzekerde de ziektekostenverzekeraar hierover moet informeren. Verzoekster heeft dit nagelaten.
De ziektekostenverzekeraar mocht de uren naar rato berekenen. Dat verzoekster teveel uren declareerde ligt in haar risicosfeer. De ziektekostenverzekeraar mag het teveel betaalde bedrag daarom van haar terugvorderen.