Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 15 december 2020, SKGZ201901703

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Toegewezen
Datum uitspraak: 15 december 2020
Datum publicatie: 15 december 2020
Bij Gilles de la Tourette kan een geneeskundige context bestaan voor Persoonlijke Verzorging. Het bestaan van een betalingsachterstand wordt meegewogen in de beoordeling, maar vormt geen absolute weigeringsgrond.

Verzoekster heeft het syndroom van Gilles de la Tourette. Als gevolg daarvan kan zij sommige ADL-taken niet zelf uitvoeren. Zij heeft bij de ziektekostenverzekeraar een PGB vv aangevraagd. De aanvraag is afgewezen op de grond dat de aanleiding voor de zorg het syndroom van Gilles de la Tourette is, en dat mede daarom geen geneeskundige context aanwezig is. Ten tijde van de procedure bij de commissie heeft de ziektekostenverzekeraar aanvullend gesteld dat verzoekster een betalingsachterstand heeft, en dat haar ook om die reden geen PGB vv kan worden verstrekt. De commissie volgt het advies van het Zorginstituut waarin wordt gesteld dat er geen aanleiding bestaat aan de indicatie van de indicerend wijkverpleegkundige te twijfelen. Voorts wordt hierin gesteld dat de leveringsvorm geen rol speelt. De betalingsachterstand was weliswaar aanwezig toen de aanvraag werd ingediend, maar deze kan verzoekster niet worden tegengeworpen. Ten eerste vormt het bestaan van een betalingsachterstand volgens het reglement geen absolute weigeringsgrond. Ten tweede geldt dat deze achterstand verzoekster voor het eerst op 7 april 2020 is tegengeworpen, en dit argument pas op 20 oktober 2020 door de ziektekostenverzekeraar is onderbouwd. Tot slot bedraagt de achterstand naar de stand van 20 oktober 2020 nog slechts € 209,91.