Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies Gcz, 30 september 2020, SKGZ201902648

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Gedeeltelijk toegewezen
Datum uitspraak: 30 september 2020
Datum publicatie: 6 oktober 2020
De ziektekostenverzekeraar mag niet zonder goede reden afwijken van de indicatie van de wijkverpleegkundige.

De ziektekostenverzekeraar heeft 'naar rato' een PGB vv toegekend voor verschillende zorghandelingen die onder persoonlijke verzorging vallen. Daarmee heeft hij erkend dat verzekerde voor deze zorghandelingen recht heeft op een PGB vv. De onderbouwing van de ziektekostenverzekeraar om af te wijken van de gestelde indicatie is onvoldoende. Daarom moet hij de gestelde indicatie volgen. Alleen voor de zorg die is geïndiceerd voor het controleren en bestellen van medische materialen hoeft geen PGB vv te worden toegekend, omdat hiervoor de geneeskundige context ontbreekt. Verder is de ziektekostenverzekeraar zonder opgaaf van reden afgeweken van de gestelde indicatie ten aanzien van verpleging. Ook hier dient de ziektekostenverzekeraar de indicatie te volgen. Dit betekent dat het PGB vv moet worden gebaseerd op 9 uren en 25 minuten persoonlijke verzorging per week en 12 uren en 35 minuten verpleging per week.

De commissie beslist verder dat de ziektekostenverzekeraar bij het vaststellen van het PGB vv moet uitgaan van het formele tarief, voor zover de zorg door verzoekster wordt verleend. Zij is als pleegmoeder van verzekerde niet aan te merken als informele zorgverlener, in die zin dat zij geen bloed- of aanverwant in de 1e of 2e graad is als beschreven in de verzekeringsvoorwaarden.