Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 21 oktober 2020, SKGZ202001185

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Gedeeltelijk toegewezen
Datum uitspraak: 21 oktober 2020
Datum publicatie: 13 november 2020
Verzoeker heeft geen (verzekerings)indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp ten laste van de zorgverzekering. Vanuit de aanvullende ziektekostenverzekering bestaat nog aanspraak op een aanvullende vergoeding.

Verzoeker heeft in 2009, op achtjarige leeftijd, een ongeval gehad. Bij dit ongeval is één van zijn
voortanden afgebroken. Omdat verzoeker in 2009 nog (te) jong was, moest met de definitieve
behandeling worden gewacht. Toen de tand en de wortel volgroeid waren is gestart met het herstel.
De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de kosten hiervan ten laste van de zorgverzekering afgewezen. Op grond van de aanvullende ziektekostenverzekering is totaal € 2.250,-- vergoed.
De commissie oordeelt dat verzoeker geen (verzekerings)indicatie heeft voor bijzondere tandheelkundige hulp ten laste van de zorgverzekering. De schade aan het gebit is niet dusdanig ernstig dat sprake is van een dento-alveolair defect. Op grond van de door verzoeker afgesloten aanvullende ziektekostenverzekering bestaat aanspraak op vergoeding van tandheelkundige zorg. De aanspraak is onderverdeeld in twee artikelen. Het ene artikel heeft betrekking op verzekerden tot 18 jaar, het andere artikel vanaf 18 jaar. De maximale vergoeding tot 18 jaar bedraagt € 2.000,-- en vanaf 18 jaar € 750,--. Omdat de ziektekostenverzekeraar € 2.250,-- heeft vergoed, heeft verzoeker nog aanspraak op een aanvullende vergoeding van € 500,--. Dit omdat verzoeker lopende het behandeltraject 18 jaar is geworden.