Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 3 september 2021, SKGZ202000620

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Toegewezen
Datum uitspraak: 3 september 2021
Datum publicatie: 3 september 2021
Verslavingszorg behoort tot geneeskundige zorg zoals medisch specialisten en klinisch psychologen die plegen te bieden en mag ook ten laste van de zorgverzekering worden verleend onder regie van een verslavingsarts. Uit het model-kwaliteitsstatuut GGZ en de polisvoorwaarden vallen geen kwantitatieve normen af te leiden voor de mate van betrokkenheid van de regiebehandelaar noch dat het noodzakelijk is dat een psychiater of klinisch psycholoog altijd deelneemt aan het multidisciplinair overleg dan wel wordt geraadpleegd over het behandelplan. De verleende zorg valt onder de dekking van de zorgverzekering. Omdat de zorg is verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, heeft verzoeker aanspraak op 80% van het ‘in de markt gebruikelijke tarief’.

Verzoeker heeft vanwege een gokverslaving een behandeling ondergaan bij een GGZ-instelling die niet is gecontracteerd door de ziektekostenverzekeraar. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de hieraan verbonden kosten afgewezen, omdat er geen psychiater of klinisch psycholoog was betrokken bij het multidisciplinair overleg en omdat de verslavingsarts onvoldoende tijd heeft geschreven.
De commissie heeft - gelezen het advies van het Zorginstituut - geconcludeerd dat uit het model-kwaliteitsstatuut GGZ niet blijkt dat bij het opstellen van het behandelplan en het multidisciplinair overleg altijd een psychiater of klinisch psycholoog betrokken moet zijn, en dat evenmin een kwantitatieve norm geldt voor de betrokkenheid van de regiebehandelaar. Ook uit de polisvoorwaarden volgt dit niet. Dat in het onderhavige geval de verslavingsarts niet had mogen optreden als regiebehandelaar is niet gebleken. Verzoeker heeft daarom aanspraak op vergoeding van de kosten van de behandeling tot maximaal 80% van het 'in de markt gebruikelijke tarief'.