Naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging bestaat aanspraak op vergoeding tot het Nederlandse marktconforme tarief. Berekening hiervan volgens de methodiek van de Geschillencommissie leidt tot een lager bedrag dan reeds werd toegezegd.

Verzoekster wil een capsulectomie met vervanging borstprotheses laten uitvoeren in New Orleans (de Verenigde Staten). Zij heeft hiervoor gekozen omdat eerder ook in New Orleans bij haar borstprotheses zijn geplaatst met behulp van de AlloDerm Sling-methode. In Nederland bestaat hiermee geen ervaring. De kosten bedragen € 26.659,--. De zorgverzekeraar heeft aan verzoekster een machtiging afgegeven en heeft verklaard een bedrag van € 12.784,06 te vergoeden.
De commissie oordeelt dat de zorgverzekeraar door het afgeven van machtiging heeft erkend dat de aangevraagde behandeling verzekerde zorg is, dat verzoekster hiervoor een verzekeringsindicatie heeft en dat de ingreep doelmatig is. Alleen de hoogte van de vergoeding is dan nog onderwerp van geschil. Hiertoe geldt dat de machtiging is afgegeven onder verwijzing naar de verzekeringsvoorwaarden. Op grond van die verzekeringsvoorwaarden en de daaraan verbonden regelgeving bestaat aanspraak op vergoeding voor zover het tarief dat wordt gedeclareerd in de Nederlandse marktomstandigheden passend is te achten. In eerder adviezen heeft de commissie een methode voor de bepaling van dit ‘marktconforme tarief’ voor medisch specialistische zorg vastgesteld. Op basis van deze berekening is de uitkomst € 5.539,98. Nu dit bedrag lager is dan de reeds door de zorgverzekeraar toegezegde vergoeding van € 12.784,06 betekent dit dat de zorgverzekeraar niet gehouden is verzoekster meer te vergoeden.

Volledig document openen (pdf)