Verzoeker heeft geen aanspraak op basis van de bestaande ongevalsdekking. De implantaatbehandeling werd gestart zonder akkoordverklaring en de melding vond niet plaats binnen drie maanden na het ongeval.

Verzoeker verloor bij een val van een keukentrap een element. Hij liet een implantaat aanbrengen met hierop een kroon. Vergoeding van de hiermee gemoeide kosten werd hem geweigerd. Volgens verzoeker ten onrechte, omdat vast staat dat hij voldoet aan de voorwaarden. De ziektekostenverzekeraar bestrijdt dit laatste, stellende dat de behandeling werd gestart zonder zijn akkoordverklaring, terwijl ook de melding niet plaatsvond binnen drie maanden na het ongeval.
De commissie constateert dat aan beide voorwaarden niet is voldaan. Nu deze zijn opgenomen in de verzekeringsovereenkomst is verzoeker hieraan gebonden, en behoeft de vraag naar het waarom geen beantwoording. Voor zover is bedoeld te stellen dat toepassing in de gegeven omstandigheden leidt tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, gaat de commissie hierin niet mee. Niet valt in te zien waarom verzoeker, wetende dat hij aanspraak wilde maken op de bestaande dekking, niet tijdig actie kon ondernemen. Een eventuele miscommunicatie tussen hem en de zorgverleners of tussen de zorgverleners onderling als oorzaak ligt in zijn risicosfeer. Hetzelfde geldt voor onbekendheid van de zorgverleners met de verzekeringsvoorwaarden. Het verzoek wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)