Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 28 oktober 2020, SKGZ202000821

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Gedeeltelijk toegewezen
Datum uitspraak: 28 oktober 2020
Datum publicatie: 29 oktober 2020
De ziektekostenverzekeraar hoeft betrokkene niet te informeren over het starten van een onderzoek. Als betrokkene vragen stelt lopende het onderzoek dient de ziektekostenverzekeraar betrokkene mee te delen dat (nog) niet inhoudelijk kan worden gereageerd. Voorafgaand aan het instellen van een persoonlijk onderzoek dient een deugdelijk feitenonderzoek te worden verricht.

De ziektekostenverzekeraar is een onderzoek gestart naar een door verzoeker gedeclareerde nota voor mondzorg. De nota betreft het plaatsen van vier kronen door een Thaise zorgaanbieder. Verzoeker heeft tijdens de looptijd van het onderzoek meerdere keren vragen gesteld aan de ziektekostenverzekeraar. Deze zijn niet (inhoudelijk) beantwoord. Uiteindelijk heeft de ziektekostenverzekeraar geconcludeerd dat geen sprake was van fraude.
Lopende een (fraude)onderzoek hoeft de ziektekostenverzekeraar betrokkene niet inhoudelijk te informeren.
De ziektekostenverzekeraar dient een deugdelijk feitenonderzoek uit te voeren in plaats van direct een persoonlijk onderzoek te starten. In de onderhavige situatie had de ziektekostenverzekeraar de originele nota kunnen opvragen bij verzoeker om met bijvoorbeeld een docubox te onderzoeken of er iets aan de nota was gewijzigd.