De zorgvraag is in het zorgplan onvoldoende onderbouwd. De ziektekostenverzekeraar kon echter niet in redelijkheid afwijzen, omdat hij de wijkverpleegkundige niet in de gelegenheid heeft gesteld te reageren.

Verzoeker heeft bij de ziektekostenverzekeraar een aanvraag gedaan voor een PGB vv. Omdat de ziektekostenverzekeraar de zorg in het zorgplan onvoldoende onderbouwd vond, heeft hij Argonaut Advies ingeschakeld. Argonaut Advies is tot een lagere indicatie gekomen, die de ziektekostenverzekeraar heeft gevolgd. Verzoeker heeft de commissie verzocht de ziektekostenverzekeraar te verplichten een PGB vv toe te kennen op basis van de door de indicerend wijkverpleegkundige geïndiceerde uren. Volgens het Zorginstituut is het zorgplan onvoldoende onderbouwd, en had de ziektekostenverzekeraar het PGB vv hierop volledig kunnen afwijzen. De commissie besluit tot toewijzing van het verzoek. Omdat de ziektekostenverzekeraar een deel van de indicatie heeft toegekend, heeft hij erkend dat de aanvraag in beginsel navolgbaar is. In dat geval lag het op zijn weg contact te zoeken met de indicerend wijkverpleegkundige. Door de ziektekostenverzekeraar is niet op de juiste wijze contact gezocht met de indicerend wijkverpleegkundige. Het sturen van een e-mailbericht met daarin slechts een mededeling, is hiervoor onvoldoende. Daarom mocht de ziektekostenverzekeraar niet in redelijkheid besluiten de aanvraag voor het PGB vv af te wijzen.

Volledig document openen (pdf)