Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 20 april 2021, SKGZ202001501

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Gedeeltelijk toegewezen
Datum uitspraak: 20 april 2021
Datum publicatie: 21 april 2021
Die ziektekostenverzekeraar hoeft geen PGB vv toe te kennen voor zorg waarop verzoekster niet is aangewezen of waarvan de geneeskundige context onvoldoende is onderbouwd, maar hij mag niet eigenmachtig en zonder goede onderbouwing van de gestelde indicatie afwijken als aan deze voorwaarden wel is voldaan

De ziektekostenverzekeraar heeft - in afwijking van de gestelde indicatie - een PGB vv aan verzoekster toegekend op basis van 8 uren en 10 minuten persoonlijke verzorging per week. De ziekenkostenverzekeraar mocht van deze indicatie afwijken ten aanzien van de zorg die is beschreven als wondzorg en het begeleiden bij de toiletgang, omdat onvoldoende is onderbouwd dat verzoekster hierop is aangewezen, dan wel dat sprake is van een geneeskundige context. De ziektekostenverzekeraar mocht niet afwijken van de indicatie voor de zorg die is beschreven als het ondersteunen bij het in en uit bed gaan. Het is namelijk niet aan de ziektekostenverzekeraar te beslissen welke zorg van het netwerk van verzoekster mag worden verwacht, maar aan de indicerend wijkverpleegkundige dit te onderbouwen. Niet is gebleken dat de indicerend wijkverpleegkundige heeft ingestemd met aanpassing van de indicatie op dit punt, zodat de ziektekostenverzekeraar deze moet volgen. De ziektekostenverzekeraar mocht ook niet afwijken van de indicatie voor de zorg die is beschreven als de toediening van medicatie via de huid. Hij heeft onvoldoende onderbouwd dat het aantal geïndiceerde minuten niet doelmatig zou zijn en niet aannemelijk gemaakt dat de indicerend wijkverpleegkundige heeft ingestemd met verlaging van de indicatie op dit punt, zodat overeenkomstig de indicatie een PGB vv moet worden toegekend.