Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 27 januari 2021, SKGZ202000208

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Toegewezen
Datum uitspraak: 27 januari 2021
Datum publicatie: 9 februari 2021
De ziektekostenverzekeraar mocht het aantal geïndiceerde uren PGB vv niet verlagen.

Verzoekster heeft onder andere de ziekte van Pompe, de ziekte van Graves, diabetes mellitus en lichen sclerosus. Als gevolg daarvan heeft zij veel zorg nodig, die wordt geleverd door haar echtgenoot. Zij ontvangt al jaren een PGB vv. In september 2019 heeft zij een nieuwe indicatie laten stellen door een wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige kwam uit op 10 uren en 30 minuten Persoonlijke Verzorging per week, en 14 uren Verpleging per week. De ziektekostenverzekeraar heeft hiervan 8 uren en 10 minuten Persoonlijke Verzorging toegekend, en 7 uren Verpleging. Hij is van mening dat voor de hulp bij de beademing en het zalven van de vulva minder uren zorg nodig zijn. Dit is besproken met de indicerend wijkverpleegkundige, en zij is volgens de ziektekostenverzekeraar akkoord gegaan met de verlaging van het aantal uren. Volgens verzoekster is dit niet het geval. De commissie beslist dat de ziektekostenverzekeraar het aantal uren zorg op basis van artikel 5.12 van het reglement mag verlagen als hij van mening is dat ondoelmatige zorg is geïndiceerd of zorg die niet valt onder Persoonlijke Verzorging of Verpleging. Als hij echter zelf niemand langs laat gaan bij de verzekerde om de situatie te beoordelen, ligt het op zijn weg contact op de nemen met de indicerend wijkverpleegkundige. Deze heeft verzekerde immers gezien en de situatie beoordeeld, zodat hij of zij bij uitstek geschikt is de indicatie te stellen. De ziektekostenverzekeraar heeft contact opgenomen met de wijkverpleegkundige, en heeft in een notitie vastgelegd dat deze met de verlaging van het aantal uren akkoord is gegaan. De commissie is van oordeel dat de ziektekostenverzekeraar met een notitie in zijn eigen administratie niet aannemelijk heeft gemaakt dat de wijkverpleegkundige akkoord is gegaan met de verlaging van het aantal uren. De ziektekostenverzekeraar had zijn stelling aannemelijk kunnen maken door destijds de gemaakte afspraken schriftelijk te bevestigen, hetgeen van hem als professionele partij – die hier vaker mee van doen heeft – ook had mogen worden verwacht. Dit is echter niet gebeurd. Daarom moet als vaststaand worden aangenomen dat de oorspronkelijk gestelde indicatie in stand is gebleven. De commissie zal de indicatiestelling op de punten waarop is afgeweken niet inhoudelijk toetsen, maar concludeert tot toewijzing van het gevorderde.