De ziektekostenverzekeraar mocht de door verzoeker ingediende nota voor medisch specialistische zorg afwijzen nu hierop geen DBC-code was vermeld.

Verzoeker heeft in een privékliniek een bovenooglidcorrectie beiderzijds laten uitvoeren. Voorafgaand aan de ingreep heeft hij telefonisch contact gehad met een medewerk(st)er van de ziektekostenverzekeraar. Tijdens dit gesprek is volgens verzoeker gezegd dat de kosten worden vergoed, ook als de behandeling plaatsvindt in een privékliniek. De ziektekostenverzekeraar wijst vergoeding van de kosten echter af omdat (i) de behandeling niet is gedeclareerd met een DBC-code, en (ii) niet voorafgaand aan de ingreep zijn toestemming is gevraagd.
De commissie oordeelt dat op grond van artikel 35 Wmg medisch specialistische behandelingen moeten worden gedeclareerd op basis van het rechtsgeldige tarief dat hoort bij de betreffende DBC-code. Indien door de zorgaanbieder zonder vermelding van een dergelijke code wordt gedeclareerd mag de ziektekostenverzekeraar de kosten niet vergoeden. Door verzoeker is niet aannemelijk gemaakt dat aan hem een telefonische toezegging in afwijking hiervan is gedaan.

Volledig document openen (pdf)