Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 18 maart 2020, SKGZ201800921

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Afgewezen
Datum uitspraak: 18 maart 2020
Datum publicatie: 23 maart 2020

Verzoeker heeft cystic fibrosis als gevolg van een mutatie van het CFTR-gen (F508del/R347P). Hij heeft de ziektekostenverzekeraar gevraagd om het geneesmiddel Orkambi® aan hem te verstrekken, stellende dat de mutatie zelden voorkomt. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat Orkambi® alleen wordt vergoed als sprake is van een zogenoemde homozygote mutatie van F508del. Verzoeker voldoet niet aan deze voorwaarde.
De commissie heeft een tussenuitspraak gedaan en heeft geoordeeld dat verzoeker volgens de voorwaarden van de zorgverzekering geen aanspraak heeft op verstrekking van Orkambi®. Er kunnen zich echter bijzondere omstandigheden voordoen waarin het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat een geneesmiddel niet wordt verstrekt aan een bepaalde verzekerde (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679). Om na te gaan of dit bij verzoeker aan de orde is, is door de commissie een deskundige benoemd en is de verdere behandeling van de zaak aangehouden.
Nadat de deskundige heeft laten weten geen rapport uit te brengen, ziet de commissie zich voor de vraag gesteld of een nieuwe deskundige moet worden benoemd. De eisen van een goede procesorde kunnen volgens de rechtspraak met zich brengen dat de rechter een niet in een einduitspraak vervatte eindbeslissing heroverweegt. De commissie gaat hiertoe over en besluit geen tweede deskundige te benoemen. De conclusie is gerechtvaardigd dat in de situatie van verzoeker in ieder geval aan één voorwaarde uit eerder genoemd arrest niet is voldaan, namelijk dat valt aan te nemen dat het geneesmiddel, mede in verband met zijn werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het (verzekerde) pakket. Hiertoe zal immers wetenschappelijk bewijs moeten worden geleverd en dit is niet beschikbaar voor de heterozygote patiënten of de deelgroep waartoe verzoeker behoort.
De commissie oordeelt dat het in de situatie van verzoeker naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar is dat de vergoedingsvoorwaarden voor Orkambi® onverkort worden toegepast.