Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 25 april 2022, SKGZ202102089

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Toegewezen
Datum uitspraak: 25 april 2022
Datum publicatie: 26 april 2022
De ziektekostenverzekeraar heeft niet aannemelijk gemaakt dat het gehanteerde tarief naar de Nederlandse marktomstandig niet passend is te achten.

Verzoekster is afhankelijk van diabeteshulpmiddelen, waaronder naalden voor de injectiepen. Deze naalden schaft zij aan bij een apotheek die niet door de ziektekostenverzekeraar is gecontracteerd. Sinds april 2021 worden de naalden niet meer volledig vergoed. Ondanks het feit dat de ziektekostenverzekeraar nadien heeft besloten een hoger tarief toe te kennen, blijft een deel van de kosten voor rekening van verzoekster. De ziektekostenverzekeraar stelt zich op het standpunt dat de kosten van de naalden die verzoekster afgeleverd krijgt hoger liggen dan het marktconforme tarief zodat het meerdere niet voor vergoeding in aanmerking komt. De commissie overweegt dat op grond van de bestaande jurisprudentie het niet is toegestaan een – vast - maximumtarief te hanteren. In plaats daarvan dient als eerste stap in de beoordeling te worden bepaald welke tarieven de overige zorgaanbieders voor dezelfde zorg of andere dienst in rekening brengen. Op basis van die tarieven moet een bandbreedte worden bepaald. Een tarief dat binnen deze bandbreedte ligt moet worden vergoed. Ligt het tarief buiten de bandbreedte, met name indien het hoger is dan de bovengrens, dan moet door middel van een individuele beoordeling worden bepaald of het tarief zodanig afwijkt dat het naar de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid niet passend is te achten.
De commissie constateert dat in dit geval is uitgegaan van een vast maximumtarief, te weten de AIP 2017, respectievelijk de AIP 2020. Vervolgens is door de ziektekostenverzekeraar gekeken welk percentage nota’s lager uitvalt, echter zonder dat eerst daadwerkelijk een bandbreedte is bepaald, zoals op basis van de jurisprudentie zou moeten gebeuren. Om die reden kan de mate van afwijking niet goed worden bepaald en kan geen individuele beoordeling plaatsvinden. De ziektekostenverzekeraar heeft aldus niet aannemelijk gemaakt dat het gehanteerde tarief naar de Nederlandse marktomstandigheden niet passend is te achten. De enkele stelling dat slechts twee procent van de nota’s uitgaat van een hoger tarief volstaat in dit verband niet. Dit betekent dat de ziektekostenverzekeraar de in het geding zijnde kosten volledig dient te vergoeden.