Bindend advies GcZ, 15 december 2021, SKGZ202002537

Bindend advies GcZ, 15 december 2021, SKGZ202002537

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Toegewezen
Datum uitspraak: 15 december 2021
Datum publicatie: 15 december 2021

In de polisvoorwaarden is bepaald dat bij spoedeisende zorg (in het buitenland) aanspraak bestaat op
vergoeding van 100% van het maximum tarief dat is vastgesteld op basis van de Wet marktordening
gezondheidszorg, of - bij het ontbreken van een dergelijk tarief - van het maximaal in Nederland geldende
marktconforme tarief. Bij de berekening van het marktconforme tarief hoeft in het vervolg niet langer de
percentuele verhoging te worden toegepast, waarvan de commissie bij eerdere gelegenheden uitging.

Verzoeker is tijdens zijn verblijf in Frankrijk in 2019 met spoed opgenomen in een ziekenhuis aldaar. Op
vertoon van de EHIC is een gedeelte van de kosten door het orgaan van de verblijfplaats - de Franse mutualité
- rechtstreeks vergoed aan het ziekenhuis. Een bedrag van € 1.874,-- is door het ziekenhuis bij verzoeker
in rekening gebracht. Verzoeker heeft deze nota ter declaratie ingediend bij de ziektekostenverzekeraar.
De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding hiervan geweigerd, omdat zijns inziens via de EHIC reeds de
maximale vergoeding is verleend.
De commissie stelt vast dat in de verzekeringsvoorwaarden is opgenomen dat de kosten van zorg in een andere
EU-lidstaat worden vergoed. Bij de vaststelling van de maximale vergoeding is de ziektekostenverzekeraar
ten onrechte uitgegaan van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Op grond van de verzekeringsvoorwaarden
bestaat bij spoedzorg namelijk aanspraak op maximaal 100% van het marktconforme tarief. Daarom moet de
ziektekostenverzekeraar het hoogste, bij de berekening van het gemiddelde ten behoeve van Open DISdata,
betrokken tarief voor de behandeling met DBC behandelcode 15A974 opvragen bij de NZa. Als de uitkomst
hiervan hoger is dan de reeds verleende vergoeding van € 7.596,-- dient de ziektekostenverzekeraar het
verschil aan verzoeker na te betalen tot maximaal € 1.874,--. Anders dan in eerdere bindende adviezen over dit
onderwerp beslist de commissie dat de percentuele verhoging van het tarief uit Open DISdata niet langer hoeft
te worden toegepast.

Klacht indienen

Heb je een probleem waar je met jouw zorgverzekeraar niet uitkomt, dan kun je dit aan ons voorleggen.

Ik wil een klacht indienen

Gerelateerde uitspraken