Verzoeker heeft in april 2019 in Spanje een gynaecomastie-extirpatie laten uitvoeren. De kosten van deze ingreep bedragen totaal € 4.350,--. Nadat de ziektekostenverzekeraar vergoeding van de kosten aanvankelijk had afgewezen, heeft hij later besloten totaal € 3.493,65 te vergoeden. Dit bedrag is gebaseerd op het gemiddeld gecontracteerde tarief (€ 2.794,92) plus 25%. Verzoeker vordert thans dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden een hogere vergoeding te verlenen.
Verzoeker heeft bij de ziektekostenverzekeraar een restitutiepolis afgesloten. Op grond van artikel 2.2. Bzv heeft hij aanspraak op volledige vergoeding, tenzij het tarief dat wordt gedeclareerd in de Nederlandse marktomstandigheden niet passend is te achten. Voor de beoordeling van het geschil kijkt de commissie naar de hele zorgverzekerdenmarkt. 2/3e deel van deze markt is verzekerd op basis van een naturaverzekering, combinatiepolis of een restitutieverzekering met gecontracteerde zorg. Tarieven voor deze verzekering komen tot stand door afspraken die worden gemaakt tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Het resterende deel van de markt (1/3e deel) is verzekerd op basis van een restitutiepolis.
De commissie oordeelt dat het hoogste in de berekening betrokken tarief uit Open Dis-data voor de behandeling als basis voor de berekening heeft de gelden. Omdat de tarieven voor restitutieverzekerden hoger kunnen liggen is een opslag van toepassing. Deze is gelijk aan het procentuele verschil in premie tussen de naturapolis - niet zijnde budgetpolis - en de restitutiepolis. van deze verzekeraar. De ziektekostenverzekeraar dient het tarief na te gaan en de berekening van de vergoeding inzichtelijk te maken. In afwachting hiervan houdt de commissie iedere verdere beslissing aan.

Volledig document openen (pdf)