Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 15 maart 2022, SKGZ202101384

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Afgewezen
Datum uitspraak: 15 maart 2022
Datum publicatie: 17 maart 2022
Resolor® is een geregistreerd geneesmiddel dat niet door de minister is aangewezen. Daarom geen aanspraak op dit middel ten laste van de zorgverzekering. Geen afwijking op grond van 6:248 BW. Langdurige onverplichte vergoeding is beëindigd, waarbij door de ziektekostenverzekeraar een redelijke overgangsregeling is aangeboden.

Verzoekster gebruikt het geneesmiddel Resolor® (prucalopride) reeds een aantal jaren vanwege het prikkelbare darmsyndroom van het obstipatie-dominanate type. Met het oog op de werking staan de huisarts en MDL-arts achter deze keuze. Alternatieven zijn tijdelijk gebruikt, maar leidden tot verstopping en buikpijn. Door NAH is voor verzoekster een leefstijl met veel bewegen niet mogelijk, hetgeen een negatieve invloed heeft op haar stoelgang.
Verzoekster stelt dat de ziektekostenverzekeraar zijn zorgplicht schendt door de vergoeding stop te zetten.
Onder verwijzing naar de verzekeringsvoorwaarden en de onderliggende wet- en regelgeving, stelt de ziektekostenverzekeraar dat het gebruikte geneesmiddel niet door de minister is aangewezen, en om die reden niet voor vergoeding in aanmerking komt. Indien het magistraal wordt bereid, is geen sprake van rationele farmacotherapie. Het geneesmiddel is geregistreerd voor gebruik gedurende drie maanden. Uit het Farmacotherapeutisch Kompas blijkt dat voor langduriger gebruik geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat. Om verzoekster tegemoet te komen is een ‘overgangsmachtiging’ voor drie maanden afgegeven.
De commissie overweegt dat Resolor® niet door de minister is aangewezen, zoals artikel B.15.1. bepaalt. Afwijking van de verzekeringsvoorwaarden is alleen onder zeer strikte voorwaarden mogelijk, zo blijkt uit de jurisprudentie van de Hoge Raad. In dit geval is hieraan niet voldaan. De langdurige onverplichte vergoeding is door de ziektekostenverzekeraar beëindigd, waarbij door hem een overgangsregeling voor drie maanden is aangeboden. Hiermee is verzoekster naar het oordeel van de commissie voldoende tegemoet gekomen. Het verzoek wordt afgewezen.