Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Bindend advies GcZ, 13 oktober 2021, SKGZ202100539

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Gedeeltelijk toegewezen
Datum uitspraak: 13 oktober 2021
Datum publicatie: 21 oktober 2021
De ziektekostenverzekeraar is ten onrechte afgeweken van de indicatie die deel uitmaakt van de eerste aanvraag voor een PGB vv. De ziektekostenverzekeraar is op grond van de tweede aanvraag niet gehouden een ander of hoger PGB vv toe te kennen dan op basis van de verlaagde indicatie.

Verzoeker heeft in 2020 twee aanvragen ingediend bij de ziektekostenverzekeraar om in aanmerking te komen voor een PGB vv. Uit de eerste aanvraag blijkt dat een indicatie is gesteld voor 31 uren en 30 minuten persoonlijke verzorging per week. De ziektekostenverzekeraar is bij de toekenning van het PGB vv van de indicatie afgeweken. Volgens hem is sprake van niet-doelmatige zorg ten aanzien van de hulp bij het maken van transfers, omdat hierbij geen gebruik wordt gemaakt van hulpmiddelen. De commissie kan de ziektekostenverzekeraar hierin niet volgen, omdat de behandelend ergotherapeut heeft verklaard dat meerdere hulpmiddelen zijn geprobeerd, maar deze voor verzoeker niet veilig en effici├źnt zijn gebleken. Voorts heeft de ziektekostenverzekeraar niet onderbouwd waarom het aantal ge├»ndiceerde uren voor de hulp bij het maken van transfers niet-doelmatig is. Uit de tweede aanvraag blijkt dat een indicatie is gesteld voor 27 uren en 40 minuten persoonlijke verzorging per week. Na overleg met de ziektekostenverzekeraar heeft de indicerend wijkverpleegkundige besloten deze indicatie te verlagen naar 23 uren persoonlijke verzorging per week. De ziektekostenverzekeraar heeft overeenkomstig de verlaagde indicatie een PGB vv aan verzoeker toegekend. Hij is niet gehouden een ander of hoger PGB vv aan hem toe te kennen.