Bindend advies GcZ,­ 18 februari 2021,­ SKGZ202001683

Een zorgverzekeraar hoeft geen PGB vv toe te kennen als een verzekerde niet redelijkerwijs is aangewezen op de geïndiceerd zorg. Ook hoeft geen PGB vv toegekend te worden als geen sprake is van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden of als de geneeskundige context ontbreekt.

Verpleging en verzorging, persoonsgebonden budget (pgb), indicatie, ingangsdatum en einddatum Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2019 en 2020, artt. 10, 11 en 13a Zvw, 2.1 en 2.10 Bzv, 2.29a t/m 2.29c Rzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2019 en 2020, gedeeltelijke toewijzing

Bindend advies GcZ,­ 15 februari 2021,­ SKGZ202000198

Beëindiging persoonsgebonden budget (PGB vv) met terugwerkende kracht vond terecht plaats op grond van artikel 15.2 van de voorwaarden van de zorgverzekering en toepassing van dit artikel leidt naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet tot een uitkomst die onaanvaardbaar is.

Verpleging en verzorging, persoonsgebonden budget (pgb), zelfstandig beheer Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2019, artt. 10, 11, 13a en 14 Zvw, 2.1, 2.10 en 2.15a tot en met 2.15c Bzv, 2.29a tot en met 2.29c Rzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2019, art. 6:248 BW, verzoek afgewezen

Bindend advies GcZ,­ 11 februari 2021,­ SKGZ202001167

De ziektekostenverzekeraar hoeft geen machtiging te verstrekken voor niet-gecontracteerde wijkverpleging, omdat onvoldoende is onderbouwd in welke mate verzoekster zelfredzaam is of hoe wordt toegewerkt naar het vergroten van zelfredzaamheid.

Verpleging en persoonlijke verzorging, indicatie, doelmatigheid Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2020, artt. 10, 11 en 13a Zvw, 2.1 en 2.10 Bzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2020, verzoek afgewezen

Bindend advies GcZ,­ 10 februari 2021,­ SKGZ202001803

De commissie oordeelt dat de ziektekostenverzekeraar niet onzorgvuldig jegens verzoeker heeft gehandeld doordat hij heeft ingestemd met de beëindiging van de zorgrelatie tussen verzoeker en de zorgaanbieder, welke instemming door de zorgaanbieder op basis van een bepaling in de overeenkomst tussen de ziektekostenverzekeraar en de zorgaanbieder in het belang van de verzekerde moet worden gevraagd. De ziektekostenverzekeraar heeft zowel de zorgaanbieder als verzoeker gehoord voordat de overeenkomst door de zorgaanbieder werd beëindigd. Verzoeker had tijdig moeten kiezen voor een andere zorgaanbieder.

Geneeskundige zorg, verpleging en verzorging, beëindiging zorgverlening, zorgplicht privacy Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2020, art. 11 Zvw, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2020, art. 7:460 BW, verzoek afgewezen

Bindend advies GcZ,­ 10 februari 2021,­ SKGZ202001973

In het zorgplan is de geneeskundige context onvoldoende onderbouwd door de indicerend verpleegkundige. Dit ligt in de risicosfeer van verzoeker.

Verpleging en verzorging, persoonsgebonden budget (PGB), psychische klachten Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2019, artt. 10, 11 en 13a Zvw, 2.1 en 2.10 Bzv, 2.29a tot en met 2.29c Rzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2019, verzoek afgewezen

Advies Zorginstituut Nederland,­ 8 oktober 2020,­ 2020039129,­ SKGZ202000208

Advies als bedoeld in artikel 114 van de Zorgverzekeringswet, Verpleging en verzorging, persoonsgebonden budget (PGB), aantal toegekende uren Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2019, artt. 10, 11 en 13a Zvw, 2.1 en 2.10 Bzv, 2.29a tot en met 2.29c Rzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2019

Bindend advies GcZ,­ 27 januari 2021,­ SKGZ201900777

Opvragen nadere onderbouwing van geneeskundige context bij indicerend wijkverpleegkundige is in dit geval niet zinvol. Het risico ter zake ligt bij verzoeker.

Verpleging en verzorging, persoonsgebonden budget (pgb), indicatie Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2018, artt. 10, 11 en 13a Zvw, 2.1, 2.10 en 2.15a tot en met 2.15c Bzv, 2.29a tot en met 2.29c Rzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2018, verzoek afgewezen

Bindend advies GcZ,­ 27 januari 2021,­ SKGZ202001601

De aanvrager van het PGB draagt de gevolgen indien de indicerend wijkverpleegkundige de geneeskundige context in het zorgplan niet goed onderbouwt of zorg indiceert die niet voldoet aan het criterium ‘plegen te bieden’.

Verpleging en verzorging, persoonsgebonden budget (PGB), verlaging aantal uren Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2020, artt. 10, 11 en 13a Zvw, 2.1 en 2.10 Bzv, 2.29a tot en met 2.29c Rzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2020, verzoek afgewezen

Bindend advies GcZ,­ 27 januari 2021,­ SKGZ202000208

De ziektekostenverzekeraar mocht het aantal geïndiceerde uren PGB vv niet verlagen.

Verpleging en verzorging, persoonsgebonden budget (PGB), aantal toegekende uren Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2019, artt. 10, 11 en 13a Zvw, 2.1 en 2.10 Bzv, 2.29a tot en met 2.29c Rzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2019, verzoek toegewezen

Bindend advies GcZ,­ 22 januari 2021,­ SKGZ202001426

De zorgverzekeraar heeft onvoldoende onderzoek gedaan naar vermoede declaratiefraude.

Fraude, melding declaratiefraude, onderzoeksplicht Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2019, art. 35 Wmg, gedeeltelijke toewijzing